Brachytherapie der Prostata

Die Behandlung des Prostatakarzinoms (Krebs der männlichen Vorsteherdrüse) beim Mann mit Hilfe der permanenten Brachytherapie (Monotherapie) mit Jod 125 Seeds (= interstitielle Strahlentherapie)

Die Urologen Herr Dr. R. Djamali-Leonhard und Herr Dr. F. Meisse Team führen seit 2002 die Brachytherapie mit Ihrem Team in München durch.

Herr Dr. R. Djamali-Leonhard (Chefarzt) und Herr Dr. F. Meisse (Leitender Arzt) leiten das Institut für operative Brachytherapie bei Prostatakrebs der Urologischen Klinik München Planegg (www.ukmp.de) und sind  Inhaber der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV) für die Permanente LDR-Brachytherapie der Prostata (A1 2.2.2.3).

Mit ca. 150 Behandlungen pro Jahr und über 2000 Behandlungen insgesamt gehört die Abteilung zu den großen Behandlungszentren für Brachytherapie mit Seeds in Deutschland und Europa.

Bei Rückfragen zur Brachytherapie wenden Sie sich bitte an:
djamali-leonhard@ukmp.de

PDF-Infoflyer - Beschreibung der Brachytherapie


Literatur

Methodenbewertung Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) gemäß § 91 SGB V 9/2020: Brachytherapie bei Niedrig-Risiko-Prostatakrebs wird auch ambulant eine Behandlungsalternative

Nature Video (30 October 2019): Brachytherapy’s fight for survival, Researchers hope to revive an unfashionable treatment for prostate cancer

Prostate Cancer Guidelines der European Association of Urology 2022

Langzeitergebnisse der Brachytherapie mit Seeds bei Männern unter 60 Jahren - Long-term oncological outcomes and toxicity in 597 men ≤60 years of age at time of low dose rate brachytherapy for localised prostate cancer

2021 Aktualisierte Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Leitlinienprogramm Onkologie der AWMW, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe e.V. (PDF-Kurzfassung)

ASTRO 2016: Intermediate-Risk Prostate Cancer May Be Well Controlled With Brachytherapy Alone)

The Management of Localized Prostate Cancer, Patient Guide - American Urological Association

NCCN Guidelines für Patienten mit Prostatakrebs 2022 (National Comprehensive Cancer Network)

AUA/ASTRO/SUO Guidelines (2017) Clinically Localized Prostate Cancer (American Urological Association / American Society for Radiation Oncology / Society of Urologic Oncology)

Health technology assesment report (HTA-report) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Bundesärztekammer zur Überprüfung evidenzbasierter behandlungsmethoden 12/2005

R. Djamali-Leonhard: Die permanente interstitielle Brachytherapie

R. Djamali-Leonhard: LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom - Ein "Muss im urologischen Armentarium, Uro-News 4/2004

Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group (Comparative analysis - Results from the Prostate Cancer Results Study Group, P. Grimm et al, BJUI 2012; 109, Supplement 1, 22-29)


Vorwort

Das Prostatakarzinom (PCA) ist im höheren Alter die häufigste Tumorerkrankung des Mannes und die dritthäufigste Krebsbedingte Todesursache des Mannes mit steigender Tendenz. Optimierte und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durch den Urologen haben in den letzten Jahren zu einer zunehmenden Krebs-Früherkennung bei Patienten mit organbegrenztem Tumorstadium geführt, so dass gegenwärtig geeignete Therapieverfahren mit guten Heilungschancen bei Prostatakrebs zur Verfügung stehen. Insbesondere in der Strahlentherapie vollzogen sich wesentliche positive Entwicklungen.

In den nationalen und internationalen Leitlinien sind fünf mögliche Behandlungsoptionen des lokalisierten Prostatakarzinoms für den Betroffenen, in Abhängigkeit seines Alters, seines Gesundheitszustands, der Tumorgröße und der Tumorausdehnung klar definiert: 1. das kontrollierte Zuwarten, 2. die Radikaloperation, 3. die externe Bestrahlung, 4. die interstitielle Strahlentherapie mit Seeds = LDR-Brachytherapie als einmalige Therapie (Monotherapie) und 5. in ausgewählten Fällen mit einem sog. Hochrisikokrebs die Kombinationstherapie aus externer Bestrahlung (EBRT) und nachfolgendem Brachytherapie-Boost.

Noch immer wird der überwiegenden Mehrzahl der Männer in Deutschland mit lokal begrenztem Prostatakrebs die operative Entfernung (Radikaloperation) empfohlen. Der Verlust der Fähigkeit, den Urin halten zu können, gehört dabei zu den Problemen, die Patienten mit Prostatakrebs nach der operativen Behandlung am meisten fürchten. Umso wichtiger ist es, die Patienten im Vorfeld über die Nebenwirkungen, Risiken und Erfolgsaussichten der verschiedenen Behandlungsoptionen umfassend aufzuklären.

Die Brachytherapie mit Seeds ist aus strahlentherapeutischer Sicht die ideale Strahlentherapieform, da sie alle Vorraussetzungen und Anforderungen erfüllt die an eine moderne, effektive und hochpräzise Strahlentherapie gestellt werden und die Harnkontinenz erhält.


Prinzip der Brachytherapie-Behandlung (Seedimplantation)

Nach ultraschallgestützter, computerassistierter 3-dimensionaler Dosisplanung werden in Narkose reiskorngroße, mit radioaktivem Jod angereicherte Strahlenkörper (Seeds) mit Hilfe spezieller Hohlnadeln über den Damm des Patienten ultraschallgesteuert milimetergenau in der Prostata abgelegt. Diese mit Titan umschlossenen Strahler sind mit feinen Gewebsfäden (sog. Strands) verknüpft, so dass ein Abwandern weitgehend verhindert wird.

Infolge des kurzen Abstandes der Strahlungsquelle zur Krebszelle kommt es zur Schädigung und Zerstörung der Krebszellen.

Im Gegensatz zur Bestrahlung von Außen (z.B. 3D konformale externe Bestrahlung, Protonenbestrahlung) muss die ionisierende Röntgenstrahlung bei der low dose Brachytherapie keine anderen Organe durchdringen (Haut, Darm, usw), da die Bestrahlung direkt vom Zentrum der erkrankten Prostata erfolgt.

Durch diesen Vorteil, kombiniert mit einem steilen Dosisabfall an den Prostatagrenzen werden benachbarte gesunde Organe (Enddarm, Harnblase) nur mit der Dosis bestrahlt, welche diese Organe meist gut tolerieren.

Zu unterscheiden ist die von uns durchgeführte permanente LDR-Brachytherapie mit Seeds von der sog. HDR-Afterloadingtherapie, bei der in 4 bis 6 Sitzungen unter Narkose kurzzeitige Strahler mit hoher Dosis in der Prostata platziert werden. Kombiniert wird dieses Verfahren in der Regel mit einer zusätzlichen externen Bestrahlung.

Aufgrund der erforderlichen Mehrfachnarkosebehandlung und der unseres Erachtens tumorbiologisch ungünstigeren Strahlendosis (hohe Dosis in kurzer Zeit) führen wir dieses Verfahren nicht durch.


Wann ist die Brachytherapie sinnvoll?

Die LDR-Brachytherapie ist eine excellente Leitlinientherapieoption für alle Risikogruppen des lokal begrenzten Prostatakarzinoms.

Die Brachytherapie mit Seeds kann als Monotherapie bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil (PSA < 10 ng/ml und Gleason Score 6) und günstigem mittleren Profil (Gleason Score 7a und PSA < 10 oder Gleason Score 6 und PSA 10 - 20 ng/ml) erfolgen.

Bei Patienten mit einem ungünstigen mittleren und hohen Risikoprofil (PSA > 20 oder Gleason Score 7b, 8, 9,10) kann die Brachytherapie auch als Kombinationstherapie als sogenannter "Brachyboost" mit einer dosisreduzierten externen Bestrahlung durchgeführt werden.

Das Prostatavolumen sollte < 60 cc sein. Bei einem Prostatavolumen > 60 cc, ist eine kurzzeitige medikamentöse Therapie zur Volumenreduzierung möglich und empfehlenswert.

Chronisch oder akut  entzündliche Erkrankungen des Enddarmes sollten nicht bestehen. Vorbestrahlungen des Enddarmes oder des kleinen Beckens sollten nicht vorliegen.

(Einschlusskriterien gemäß der Europäischen und Amerikanischen Gesellschaft für Urologie und der American Brachytherapy society, ABS sowie der NCCN-Guidelines, Estro/EAU/EORTC/ASTRO-Guidelines)


Ergebnisse

Alleinige Brachytherapie:

Die Langzeitergebnisse der alleinigen permanenten Brachytherapie als einmalige Monotherapie bei Niedrigrisikotumoren und Tumoren der günstigen mittleren Risikogruppe sind mit einer PSA progressionsfreien Heilungsrate von über 94 % und einer 10 jährigen Krebsspezifischischen Überlebensrate von 99 % excellent und mindestens gleichwertig im Vergleich mit einer invasiven Radikaloperation.

Sollten nach Brachytherapie Krebszellen in der Prostata überleben oder wieder kommen (< 2% Wahrscheinlichkeit), kann in unserem Zentrum noch eine Radikaloperation durchgeführt werden, ohne dass das Risiko für eine dauerhafte Harninkontinenz im Vergleich zu einer primär durchgeführten Radikaloperation wesentlich erhöht ist.

Die histologisch gesicherte Lokalrezidvirate nach Brachytherapie im Falle eines PSA Anstieges liegt in unserem Patientenkollektiv bei knapp 2 % (zum Vergleich: nach radikaler Prostatektomie haben 17–40% aller Patienten mit klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom nach 10 Jahren ein PSA Rezidiv, 2–21.5% der operierten Patienten mit klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinom haben nach Radikal-Op ein Lokalrezidiv innerhalb von 3-15 Jahren).

Kombinationstherapie: externe Bestrahlung und Brachyboost bei hohem Risiko:

Für Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakrebs des ungünstigen mittleren (Gleason 7b) und des hohen Risikos (Gleason 8-10, PSA > 20ng(ml) zeigte die 2017 veröffentlichte, multizentrische prospektiv-randomisierte Ascende-RT-Studie an 398 Männern für das PSA-freie Überleben eine hochsignifikante Überlegenheit einer Kombination aus externer Bestrahlung (EBRT) mit anschließendem LDR-Brachytherapieboost mit jeweils reduzierter Strahlendosis und einer insgesamt 12-monatigen Androgensuppression gegenüber der alleinigen externen Bestrahlung (EBRT) mit Androgensuppression.

(PSA-freies Überleben nach 9 Jahren von 83,3 % in der Kombinationstherapiegruppe gegenüber 62,4 % in der Gruppe mit alleiniger externen Bestrahlung (stratifiziert nach chirurgischem Maßstab, PSA > 0,2 ng/ml: PSA-freies Überleben nach 9 Jahren 82,2 % in der Kombinationsgruppe verglichen mit 31,5 % in der EBRT Gruppe)

Fokale Salvage-Brachytherapie bei Krankheitsrückfall nach bereits erfolgter Bestrahlung:

Kommt es nach einer externen perkutanen Strahlentherapie der Prostata oder einer Brachytherapie zu einem Rückfall der Erkrankung (= Lokalrezidiv) in der Prostata, kann in Einzelfällen das erneute Tumorwachstum mit einer nochmaligen fokalen Salvage-Brachytherapie gestoppt werden, bei der nur wenige Seeds gezielt in den betroffenen Bereich des Rezidivtumors eingebracht werden.

Voraussetzung hierfür ist, dass die erneute Tumorlokalisation und die lokale Tumorausdehnung durch eine moderne Bildgebung (PSMA-PET-MR) visualisiert werden kann und der Rezidivtumor durch eine Biopsie bestätigt wird.

Soweit von Seiten der Erstbestrahlung keine wesentlichen Langzeitnebenwirkungen bestehen und die Lage des Rezidivtumors günstig ist, kann dann eine gezielte bildgestützte selektive Brachytherapie dieses Einzelherdes (= Ultrafokale Salvagebrachytherapie) erwogen werden.


Fokale Salvage-Brachytherapie: Bildgebung mit Schema, Bestrahlungsplanung und Röntgenbild nach gezielter Implantation der Seeds

Literatur: Salvage brachytherapy for recurrent prostate cancer after definitiveradiation therapy: A comparison of low-dose-rate and high-dose-rate brachytherapy and the importance of prostate-specific antigen doubling time Marisa A. Kollmeier, Michael J. Zelefskyet al: Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NYM.A. Kollmeier et al. / Brachytherapy - (2017)


Zeiltlicher Ablauf und Durchführung der Brachytherapie

Ist ein lokales Krebswachstum in der Prostata nachgewiesen, wird der Patient ca. 14 Tage vor Therapiebeginn im Rahmen der Vordiagnostik vom behandelnden Urologen, Strahlentherapeuten und Anästhesisten im Gespräch über Nutzen und Risiken der Behandlung aufgeklärt.

Hierbei bestimmt der Urologe die Größe und Lage der Prostata, um die Anzahl der für die Brachytherapie nötigen "Seeds" festzulegen.

Am Tag der Behandlung wird der Patient in Narkose in der so genannten Steinschnittlage (Rückenlagerung mit nach oben in der Hüfte gebeugten Beinstellung) positioniert.

Zu Beginn der Behandlung wird ein Katheter in die Harnblase eingelegt (Visualisierung der Harnröhre) und dem Patienten ein Antibiotikum und Schmerzmittel zur Infekt- bzw. zur Schmerzvorbeugung verabreicht.

Mit Hilfe einer speziellen Computer-Software (Dosisplanungssystem) wird vom Urologen, Strahlentherapeuten und Strahlenphysiker interdiziplinär gemeinsam anhand eines sonographischen ermittelten 3-dimensionalen Modells der Prostata die Anzahl und Dosisverteilung der zu platzierenden Strahler (Seeds) und deren 3D-Positionierungskoordinaten im Organ ermittelt.

Jeder Seed kann somit am vorgesehenen Ort unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle innerhalb der Prostata über in das Organ eingeführte Hohlnadeln milimetergenau an der vorgesehen Stelle plaziert und abgelegt werden. Die angestrebten Positionen der Seeds werden permanent und dynamisch mit dem tatsächlichen Ablageort im Ultraschallbild und Dosisplanungssystem verglichen. Verschiebungen des Strahlenplans können  noch genauer korrigiert werden. Die Präzision der Brachytherapie steigt, was zu einer Optimierung der Behandlung führt (simultane dynamische online Dosimetrie).

Optional optimiert werden kann der intraoperative Strahlenplan und die Platzierung der Seeds  durch eine zuvor durchgeführte multiparametrische Magnetresonanztomographie (MRT) oder ein PSMA-PET-MR der Prostata. Durch diese modernen bildgebenden Verfahren können die Tumorlokalisation und die lokale Tumorausdehnung gut dargestellt werden, sodass  diese Tumorherde in der Prostata gezielt und mit einer selektiv höheren Herddosis noch intensiver bestrahlt werden können, bei gleichzeitiger Strahlendosisreduktion im übrigen Prostatagewebe (= fokussierte Brachytherapie).

Bei einem einzelnen, sehr kleinen Tumorherd mit geringer Aggressivität, kann nach Einzelfallentscheidung auch nur eine gezielte selektive Therapie dieses Einzelherdes (= Ultrafokale Therapie) oder nur des betroffenen Seitenlappens der Prostata (= fokale Therapie) erwogen werden.

 


3-D Rekonstruktion von Karzinomherden in der Prostata zur gezielten fokussierten Bestrahlung mit Seeds

Durch diese gezielte fokusierte Therapie können mögliche Nebenwirkungen noch weiter reduziert werden.

Vor Beendigung der Behandlung wird der Katheter wieder entfernt.

Jeder Patient erhält vor der Entlassung vom Urologen ein Informationsblatt für den Strahlenschutz bei im Körper befindlichen Strahlern und einen gemäß der Strahlenschutzverordnung vorgeschriebenen "Implantationsausweis" ausgehändigt.

2 bis 3 Tage nach der Behandlung stellt sich der Patient bei dem behandelnden Urologen zur Kontrolluntersuchung vor. Sofern sich der Patient über keine therapiebedingten Komplikationen beklagt und beschwerdefrei Wasser lassen kann, wird 4 bis 6 Wochen nach der Brachytherapiebehandlung im Computer-Tomogramm (CT) die Lage der Seeds kontrolliert (Qualitätskontrolle), um anhand dieser Ergebnisse die tatsächlich applizierte Strahlendosis berechnen zu können.


Nebenwirkungen

Typische passagere Nebenwirkungen sind eine gesteigerte Harndrangsymptomatik und eine mögliche erschwerte Blasenentleerung für ca. 3 bis 12 Monate.

Kurz- und langfristige strahlenbedingte Nebenwirkungen - und Folgen des Darmtraktes sind im Vergleich zur externen Bestrahlung selten.

Eine therapiebedingte langfristige Harninkontinenz tritt bei weniger als 0.2 % der behandelten Patienten auf.

Die Potenz bleibt auch langfristig in ca. 80 % erhalten.

Ein erhöhtes Risiko von strahlenbedingten Folgetumoren im Enddarm oder in der Harnblase wurden aufgrund der niedrigen Dosis im Gesunden im Gegensatz zur äußeren Strahlentherapie bisher nicht gehäuft beobachtet.


Nachsorge

Nach Behandlung bleibt der Patient in regelmäßiger urologischer-strahlen­thera­peutischer Nachsorge, wobei neben der klinischen Untersuchung gezielt nach eventuellen Veränderungen in Bezug auf Sexualfunktion, Stuhlgang­verhalten oder Beschwerden beim Wasserlassen gefragt wird.


Was tun bei einem Rückfall ?

Kommt es nach erfolgter Brachytherapie zu einem Wiederauftreten („Rückfall"= Lokalrezidiv) des Krebses in der Prostata, ist  bei kleinen Herden  häufig auch ein nochmaliges Nachlegen von Seeds ("Reapplikation" - fokale Salvagebrachytherapie) in diesem Bereich möglich.

Auch die Option einer Radikaloperation ist weiterhin gegeben und gut durchführbar. 


Vorteile der LDR-Brachytherapie (Seeds) sind:

  • Einmalige Therapie (Monotherapie)

  • Ambulante oder kurzstationäre Durchführbarkeit

  • Gefahr der dauerhaften strahlungsbedingten Harninkontinenz  kleiner 0.2%

  • langfristiger Erhalt der Potenz in über 80 %

  • Sofortige Belastbarkeit und Arbeitsfähigkeit 1-2 Tage nach der Behandlung

  • das Erreichen einer hohen Strahlendosis im krebstragenden Organ

  • geringere Belastung für den Organismus während und nach der Behandlung

  • im Vergleich zur externen Bestrahlung ein geringes Risiko für Enddarm und Harnblase dank der geringen Dosis im Gesunden

  • keine Strahlengefahr für das soziale Umfeld des Behandelten bei Abschirmung der Strahlung in der Prostata;

  • günstige strahlenbiologische Situation bei langsamer und kontinuierlicher Bestrahlung der Krebszellen und Reparaturmöglichkeit und Regenerationsmöglichkeit der mitbestrahlten gutartigen Zellen;

  • zusätzlich selektive Bestrahlung der bekannten Krebsherde in der Prostata, mit der Möglichkeit der Erhöhung der Herddosis in diesen Bereichen ("Boost")  (= fokussierte Brachytherapie des Prostatakarzinoms)

Für eine persönliche Beratung können Sie unter den angegebenen Telefonnummern gerne einen Termin in der Brachytherapiesprechstunde vereinbaren.

Bitte bringen Sie zu diesem Termin alle bereits vorliegenden Unterlagen ihres betreuenden Urologen oder Radiologen mit und notieren Sie sich vorab noch offene Fragen, damit diese gemeinsam mit Ihnen erläutert werden können.

Für eventuelle Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.