Brachytherapie der Prostata
Die Behandlung des Prostatakarzinoms (Krebs der männlichen Vorsteherdrüse) beim Mann mit Hilfe der permanenten Brachytherapie (Monotherapie) mit Jod 125 Seeds (= interstitielle Strahlentherapie)
Der Urologe Herr Dr. R. Djamali-Leonhard und sein Team führen seit 2002 die Brachytherapie in der Urologischen Klinik München-Planegg durch.
Herr Dr. R. Djamali-Leonhard (Chefarzt) leitet das Institut für operative Brachytherapie bei Prostatakrebs der Urologischen Klinik München Planegg (www.ukmp.de) und ist Inhaber der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV) für die Permanente LDR-Brachytherapie der Prostata (A1 2.2.2.3).
Mit ca. 150 Behandlungen pro Jahr und über 2500 Behandlungen insgesamt gehört die Abteilung zu den großen Behandlungszentren für Brachytherapie mit Seeds in Deutschland und Europa.
Bei Rückfragen zur Brachytherapie wenden Sie sich bitte an:
djamali-leonhard@ukmp.de
PDF-Infoflyer - Beschreibung der Brachytherapie
Informationen für Patienten
Nature Video (30 October 2019): Brachytherapy’s fight for survival, Researchers hope to revive an unfashionable treatment for prostate cancer
Amerikanische NCCN Patientenleitlinie 2024 - Early-Stage Prostate Cancer 2025
Patientenleitlinie – Urology Care der Amerikanischen Urologen Gesellschaft (AUA)
Vorwort
Das Prostatakarzinom (PCA) ist im höheren Alter die häufigste Tumorerkrankung des Mannes und die dritthäufigste Krebsbedingte Todesursache des Mannes mit steigender Tendenz. Optimierte und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durch den Urologen haben in den letzten Jahren zu einer zunehmenden Krebs-Früherkennung bei Patienten mit organbegrenztem Tumorstadium geführt, so dass gegenwärtig geeignete Therapieverfahren mit guten Heilungschancen bei Prostatakrebs zur Verfügung stehen. Insbesondere in der Strahlentherapie vollzogen sich wesentliche positive Entwicklungen.
In den nationalen und internationalen Leitlinien sind fünf mögliche Behandlungsoptionen des lokalisierten Prostatakarzinoms für den Betroffenen, in Abhängigkeit seines Alters, seines Gesundheitszustands, der Tumorgröße und der Tumorausdehnung klar definiert: 1. das kontrollierte Zuwarten, 2. die Radikaloperation, 3. die externe Bestrahlung, 4. die interstitielle Strahlentherapie mit Seeds = LDR-Brachytherapie als einmalige Therapie (Monotherapie) und 5. in Fällen mit einem Prostatakrebs eines höheren Risikprofils die Kombinationsstrahlentherapie aus externer Bestrahlung (EBRT) mit reduzierter Strahlendosis und einem nachfolgendem sequentiellen Brachytherapie-Boost auf die Prostata und den Tumorherd.
Noch immer wird der überwiegenden Mehrzahl der Männer in Deutschland mit lokal begrenztem Prostatakrebs die operative Entfernung (Radikaloperation) empfohlen, obwohl die Langzeitergebnisse der Strahlentherapie nicht überlegen sind. (ProtecT, - Studie NEJM 2023/ M. Grafen: Dtsch Arztebl Int 2025/ Falagario: JAMA Network Open. 2023). Der Verlust der Fähigkeit, den Urin halten zu können, gehört dabei zu den Problemen, die Patienten mit Prostatakrebs nach der operativen Behandlung am meisten berechtigterweise fürchten. Umso wichtiger ist es, die Patienten im Vorfeld über die Nebenwirkungen, Risiken und Erfolgsaussichten der verschiedenen empfohlenen Leitlinien-Behandlungsoptionen umfassend aufzuklären.
Die Brachytherapie mit Seeds ist aus strahlentherapeutischer Sicht die ideale Strahlentherapieform, da sie alle Vorraussetzungen und Anforderungen erfüllt die an eine moderne, effektive und hochpräzise KI assistierte Strahlentherapie in Echtzeitplanung gestellt werden und die Harnkontinenz erhält.
Prinzip der Brachytherapie-Behandlung (Seedimplantation)
Nach ultraschallgestützter, computerassistierter 3-dimensionaler Dosisplanung werden in Narkose reiskorngroße, mit radioaktivem Jod angereicherte Strahlenkörper (Seeds) mit Hilfe spezieller Hohlnadeln über den Damm des Patienten ultraschallgesteuert milimetergenau in der Prostata und im Tumorherd abgelegt. Diese mit Titan umschlossenen 4,5 mm großen Strahler sind mit feinen Gewebsfäden (sog. Strands) verknüpft, so dass ein Abwandern weitgehend verhindert wird.
Infolge des direkten Kontaktes der Strahlungsquelle mit den Krebszellen und den hohen applizierten physikalischen Strahlendosen kommt es zur Schädigung und Zerstörung der Krebszellen.
Im Gegensatz zur Bestrahlung von Außen (z.B. 3D konformale externe Bestrahlung, Protonenbestrahlung,CyberKnife) muss die ionisierende Röntgenstrahlung bei der low dose Brachytherapie keine anderen Organe durchdringen (Haut, Darm, usw), da die Bestrahlung direkt vom Zentrum der erkrankten Prostata erfolgt.
Durch diesen Vorteil, kombiniert mit einer sehr kurzen Reichewite der Strahler und einem sehr steilen Dosisabfall an den Prostatagrenzen werden die benachbarten gesunden Organe (Enddarm, Harnblase, Harnröhre, Schließmuskel, Gefäßnervenbündel) geschont und nur mit einer gut tolerablen Dosis mitbestrahlt, welche diese Organe meist problemlos tolerieren. Die ständige Bewegung der Prostata nach dem Eingriff gehen die fest implantierten Strahler immer mit und halten dadurch immer den gleichen Sicherheitsabstand zu den benachbarten Risikoorganen.
Zu unterscheiden ist die in unserem Zentrum angebotene durchgeführte permanente LDR-Brachytherapie mit Seeds von der sog. HDR-Afterloadingtherapie, bei der in 2-4 Sitzungen unter Narkose kurzzeitige Strahler mit hoher Dosis in der Prostata platziert werden und in der Regel mit einer zusätzlichen externen Bestrahlung kombiniert werden.
Aufgrund der erforderlichen Mehrfachnarkosebehandlung und der sehr hohen notwendigen Strahlenschutzvorkehrungen führen wir dieses Verfahren nicht durch.
Wann ist die Brachytherapie sinnvoll?
Die LDR-Brachytherapie ist eine excellente Leitlinientherapieoption des lokal begrenzten Prostatakarzinoms.
Entsprechend der nationalen S3-Leitlinie Prostatakarzinom (Version 8.01 - März 2025 - AWMF-Registernummer: 043-022OL) und aller hochrangigen internationalen Leitlinien der Europäischen und Amerikanischen Gesellschaften für Urologie und Strahlentherapie (NCCN, EAU, ESTRO, ASTRO, ESUR, EORTC, ISUP, AUA und American Brachytherapie Society) wird die Brachytherapie mit Seeds als Monotherapie bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil (PSA < 10 ng/ml und Gleason Score 6) und günstigem mittleren Profil (Gleason Score 7a und PSA < 10 oder Gleason Score 6 und PSA 10 - 20 ng/ml) empfohlen. Entsprechend der NCCN Guideline 2025 als Monotherapie auch bei Patienten mit ungünstigem mittleren Risikoprofil und im speziellen Einzelfall auch beim hohem und sehr hohen Risikoprofil.
Bei Patienten mit einem ungünstigen mittleren Risikoprofil und hohem Risikoprofil (PSA > 20 oder Gleason Score 7b, 8, 9,10) wird die Brachytherapie entsprechend der nationalen S3-Leitlinien Prostatakarzinom und der internationalen Leitlinien als Kombinationstherapie mit einer externen Bestrahlung als als sogenannter "Brachyboost" empfohlen.
Das Prostatavolumen sollte < 60 cc sein und die Blasenentleerung sollte nicht zu stark beeinträchtigt sein. Bei einem Prostatavolumen > 60 cc, ist eine kurzzeitige medikamentöse Therapie zur Volumenreduzierung in Vorbereitung auf die Brachytherapie möglich
Chronisch oder akut entzündliche Erkrankungen des Enddarmes sollten nicht bestehen. Bei Patienten mit Vorbestrahlungen des Enddarmes oder des kleinen Beckens muss die Option einer Brachytherapie im Einzelfall geprüft werden.
Ergebnisse
Alleinige Brachytherapie:
Die Langzeitergebnisse der alleinigen permanenten Brachytherapie als einmalige Monotherapie bei Niedrigrisikotumoren und Tumoren der günstigen mittleren Risikogruppe sind mit einer PSA progressionsfreien Heilungsrate von über 94 % und einer 20 jährigen Krebsspezifischischen Überlebensrate von über 95 % excellent und mindestens so gut, wie bei einer invasiven offenen oder robotic Radikaloperation.
(Metaanalyse - P. Grimm: Prostata Cancer Research Group - https://www.prostatecancerfree.org/prostate-cancer-results-study-group/)
Sollten nach Brachytherapie Krebszellen in der Prostata wieder kommen (< 2% Wahrscheinlichkeit), kann in unserem Zentrum immer noch eine Radikaloperation durchgeführt werden, ohne dass das Risiko für eine dauerhafte Harninkontinenz im Vergleich zu einer primär durchgeführten Radikaloperation wesentlich erhöht ist.
Die histologisch gesicherte Lokalrezidvirate nach Brachytherapie im Falle eines PSA Anstieges liegt in unserem Patientenkollektiv aufgrund der gezielten Hochdosisbestrahlung des bekannten Zumorherdes in der Prostata bei knapp 2 % (nach radikaler Prostatektomie liegt die Heilungsrate nach 20 Jahren in Abhängigkeit vom Aggressionsgrad des Prostatakrebse bei 30-60 % (= cure rate ) ( Wurnschimmel: Daten Martiniklinik Hamburg - Urologic Oncology 2021)
Kombinationstherapie: externe Bestrahlung und Brachyboost bei hohem Risiko:
Für Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakrebs des ungünstigen mittleren (Gleason 7b) und des hohen Risikos sowie des lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs (Gleason 8-10, PSA > 20ng/ml) zeigten 3 prospektiv randomisierte Studien mit höchstem Evidenzgrad 1 (Sathya: Journal of Clinical Oncology, 2005/ Hoskin: The Lancet Oncology, 2012 / Morris und Oh : Int J Rad Biol Phys - 2017 und 2023) eine hochsignifikante Überlegenheit einer Kombination aus externer Bestrahlung (EBRT) mit anschließendem LDR-Brachytherapieboost gegenüber der alleinigen externen Bestrahlung (EBRT) mit Androgensuppression.
(ASCENDE-RT Trail: Heilungsraten nach 9 Jahren von 83,3 % in der Kombinationstherapiegruppe gegenüber 62,4 % in der Gruppe mit alleiniger externen Bestrahlung (stratifiziert nach chirurgischem Maßstab, PSA > 0,2 ng/ml: PSA-freies Überleben nach 9 Jahren 82,2 % in der Kombinationsgruppe verglichen mit 31,5 % in der Bestrahlung von Außen Gruppe)
Diese Ergebnisse wurden durch ein Vielzahl kontrollierter Studien und Metaanalysen bestätigt, die auch die Überlegenheit der Kombination aus perkutaner Radiatio mit einem anschließendem Brachyboost gegenüber der Radikal-Operation für diese hohe und sehr hohe Risikogruppen zeigen. (Grimm et al. :BJU int. - 2012 / Miszcyk: Radiotherapy and Oncology 2023 / J. David: Urologic Oncology 2021/ Kishan et al., JAMA 2018; /Kishan et al., JAMA 2021
Fokale Salvage-Brachytherapie bei Krankheitsrückfall nach bereits erfolgter Bestrahlung:
Kommt es nach einer externen perkutanen Strahlentherapie der Prostata oder einer Brachytherapie zu einem Rückfall der Erkrankung (= Lokalrezidiv) in der Prostata, kann in Einzelfällen das erneute Tumorwachstum mit einer nochmaligen fokalen Salvage-Brachytherapie gestoppt werden, bei der nur wenige Seeds gezielt in den Rezidivtumor eingebracht werden.
Voraussetzung hierfür ist, dass die erneute Tumorlokalisation und die lokale Tumorausdehnung durch eine moderne Bildgebung (PSMA-PET-MR) visualisiert werden kann und der Rezidivtumor durch eine Biopsie bestätigt wird.
Soweit von Seiten der Erstbestrahlung keine wesentlichen Langzeitnebenwirkungen bestehen und die Lage des Rezidivtumors günstig ist, kann dann eine gezielte bildgestützte selektive Brachytherapie dieses Einzelherdes (= Ultrafokale Salvagebrachytherapie) erwogen werden.
Fokale Salvage-Brachytherapie: Bildgebung mit Schema, Bestrahlungsplanung und Röntgenbild nach gezielter Implantation der Seeds
Literatur: Salvage brachytherapy for recurrent prostate cancer after definitiveradiation therapy: A comparison of low-dose-rate and high-dose-rate brachytherapy and the importance of prostate-specific antigen doubling time Marisa A. Kollmeier, Michael J. Zelefskyet al: Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NYM.A. Kollmeier et al. / Brachytherapy - (2017)
A systematic Review and Meta-analysis of local Salvage Therapies after Radiotherapies for Prostate Cancer (MASTER) L.Valle, P.Nguyen, D.Spratt,A.Kishan - European Urology - Volume 80, Issue 3, September 2021, Pages 280-292
Zeiltlicher Ablauf und Durchführung der Brachytherapie
Ist ein lokales Krebswachstum in der Prostata nachgewiesen, wird der Patient ca. 14 Tage vor Therapiebeginn im Rahmen der Vordiagnostik vom behandelnden Urologen und Anästhesisten im Gespräch über Nutzen und Risiken der Behandlung aufgeklärt.
Hierbei bestimmt der Urologe die Größe und Lage der Prostata, um die Anzahl der für die Brachytherapie nötigen "Seeds" festzulegen.
Am Tag der Behandlung wird der Patient in Narkose in der so genannten Steinschnittlage (Rückenlagerung mit nach oben in der Hüfte gebeugten Beinstellung) positioniert.
Zu Beginn der Behandlung wird ein Katheter in die Harnblase eingelegt um den Harnröhrenverlauf sichtbar zu machen und dem Patienten ein Antibiotikum und Schmerzmittel zur Infekt- bzw. zur Schmerzvorbeugung vorbeugend verabreicht.
Mit Hilfe einer speziellen Computer-Software (Dosisplanungssystem) wird vom fachkundigen Urologen und Strahlenphysiker unter Assistenz einer spezialisierten Strahlentherapie KI interdiziplinär ein sonographisch und MRT fusioniertes milimetergenaues 3-D Modell der Prostata erstellt und die Anzahl und Lokalisation der Strahler (Seeds) und deren 3D-Positionierungskoordinaten im Organ ermittelt. Die aus der Bildgebung (MRT /PSMA-PET-CT) bekannten Tumorherde in der Prostata werden durch die KI in das intraoperative Strahlenplanungssystem intraoperativ fusioniert und milimetergenau rekonstruiert und visualisiert.
Jeder Seed kann somit am vorgesehenen Ort unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle mit dünnen Hohlnadeln milimetergenau an der vorgesehen Stelle in die Prostata plaziert und abgelegt werden. Die angestrebten Positionen der Seeds werden permanent und dynamisch mit dem tatsächlichen Ablageort im Ultraschallbild und Dosisplanungssystem der KI verglichen und angepasst. Intraoperative Abweichungen vom Strahlenplan können sofort in Echtzeit korrigiert werden. Die Präzision der Brachytherapie steigt, was zu einer noch effektiveren und nebenwirkungsärmeren Behandlung führt (adaptive Strahlentherapie in Echtzeit).
Optional optimiert wird der intraoperative Strahlenplan und die Platzierung der Seeds durch das zuvor durchgeführte multiparametrische Magnetresonanztomographie (MRT) und/oder ein PSMA-PET-MR der Prostata. Durch diese modernen bildgebenden Verfahren können die Tumorlokalisation und die lokale Tumorausdehnung gut dargestellt werden, sodass diese Tumorherde in der Prostata gezielt und mit einer extrem hohen physikalische Zieldosis und Herddosis noch intensiver bestrahlt werden können, bei gleichzeitiger Strahlendosisreduktion im übrigen Prostatagewebe (= fokussierte Brachytherapie mit Microboostablation der Indexläsion). Die hierbei direkt in den Tumorherd applizierte Strahlendosis und die Gesamtdosis sind um ein vielfaches höher als bei einer Bestrahlung von Außen . Es wird eine optimale lokale Tumorkontrolle erreicht, Lokalrezidive in der Prostata sind im Vergleich zu einer Bestrahlung von Außen daher nur sehr selten. Auf eine zusätzliche begleitende antihormonelle Therapie kann daher auch bei sehr aggressiven Tumorherden ggf. im Einzelfall verzichtet werden. Die Belastung für die benachbarten Risikoorgane (Darmwand und Harnblase) ist aufgrund des sehr steilen Dosisabfalls im Abstand zu den implantierten Strahlern trotz dieser sehr hohen punktgenauen Hochdosis-Tumorherdbestrahlung selbst bei Tumorherden in unmittelbarer Lage an der Darmwand sehr gering.
Bei einem einzelnen, sehr kleinen Tumorherd mit geringer Aggressivität, kann nach Einzelfallentscheidung auch nur eine gezielte selektive Therapie dieses Einzelherdes (= Ultrafokale Therapie mit Microboostablation des Tumorherdes) oder nur des betroffenen Seitenlappens der Prostata (= fokale Therapie) erwogen werden.
3-D Rekonstruktion von Karzinomherden in der Prostata zur gezielten fokussierten Bestrahlung mit Seeds
Durch diese gezielte fokusierte Therapie können mögliche Nebenwirkungen noch weiter reduziert werden.
Vor Beendigung der Behandlung wird der Katheter wieder entfernt.
Jeder Patient erhält vor der Entlassung vom Urologen ein Informationsblatt für den Strahlenschutz bei im Körper befindlichen Strahlern und einen gemäß der Strahlenschutzverordnung vorgeschriebenen "Implantationsausweis" ausgehändigt.
2 bis 3 Tage nach der Behandlung stellt sich der Patient bei dem behandelnden Urologen zur Kontrolluntersuchung vor. Sofern sich der Patient über keine therapiebedingten Komplikationen beklagt und beschwerdefrei Wasser lassen kann, wird 4 bis 6 Wochen nach der Brachytherapiebehandlung im Computer-Tomogramm (CT) die Lage der Seeds kontrolliert (Qualitätskontrolle), um anhand dieser Ergebnisse die tatsächlich applizierte Strahlendosis berechnen zu können.
Nebenwirkungen
Typische passagere Nebenwirkungen sind eine gesteigerte Harndrangsymptomatik und eine mögliche erschwerte Blasenentleerung für ca. 3 bis 12 Monate.
Kurz- und langfristige strahlenbedingte Nebenwirkungen - und Folgen des Enddarms sind im Vergleich zur externen Bestrahlung selten.
Eine therapiebedingte langfristige Harninkontinenz tritt bei weniger als 0.2 % der behandelten Patienten auf.
Die Potenz bleibt auch langfristig in ca. 80 % erhalten.
Ein erhöhtes Risiko von strahlenbedingten Folgetumoren im Enddarm oder in der Harnblase wurden aufgrund der niedrigen Dosis im Gesunden im Gegensatz zur äußeren Strahlentherapie bisher nicht gehäuft beobachtet.
Nachsorge
Nach Behandlung bleibt der Patient in regelmäßiger urologischer-strahlentherapeutischer Nachsorge, wobei neben der klinischen Untersuchung gezielt nach eventuellen Veränderungen in Bezug auf Sexualfunktion, Stuhlgangverhalten oder Beschwerden beim Wasserlassen gefragt wird.
Was tun bei einem Rückfall ?
Sollte es im weiteren Krankheitsverlauf nach einer Brachytherapie zu einem (sehr seltenen) Wiederauftreten („Rückfall"= Lokalrezidiv) des Krebses in der Prostata kommen, kann bei kleinen Rezidivherden ein nochmaliges Nachlegen von Seeds ("Reapplikation" - fokale Salvagebrachytherapie) in diesem Bereich erfolgen.
Ebenso bleibt nach einer primären Brachytherapie mit Seeds immer noch die Option einer Radikaloperation gegeben, die nach einer Brachytherapie in der Regel noch gut durchführbar ist. Dies ist ein weiterer wichtiger Vorteil der Brachytherapie gegenüber einer primären Bestrahlung von Außen, nach welcher eine Radikaloperation sehr schwierig ist und nur sehr eingeschränkt empfehlenswert ist.
Literatur: Salvage brachytherapy for recurrent prostate cancer after definitiveradiation therapy: A comparison of low-dose-rate and high-dose-rate brachytherapy and the importance of prostate-specific antigen doubling time Marisa A. Kollmeier, Michael J. Zelefskyet al: Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NYM.A. Kollmeier et al. / Brachytherapy - (2017)
A systematic Review and Meta-analysis of local Salvage Therapies after Radiotherapies for Prostate Cancer (MASTER) L.Valle, P.Nguyen, D.Spratt,A.Kishan - European Urology - Volume 80, Issue 3, September 2021, Pages 280-292
Vorteile der LDR-Brachytherapie (Seeds) sind:
-
Einmalige Therapie (Monotherapie)
-
Ambulante oder kurzstationäre Durchführbarkeit
-
Gefahr der dauerhaften strahlungsbedingten Harninkontinenz kleiner 0.2%
-
langfristiger Erhalt der Potenz in über 80 %
-
Sofortige Belastbarkeit und Arbeitsfähigkeit 1-2 Tage nach der Behandlung
-
das Erreichen einer hohen Strahlendosis in der ganzen Prostata und extrem hohen Strahlendosis gezielt im Krebsherd
-
deutlich geringere Belastung für den Organismus während und nach der Behandlung
-
im Vergleich zur externen Bestrahlung oder Cyberknifebestrahlung ein deutlich geringeres Risiko für Enddarm und Harnblase dank der geringen Dosis im Gesunden. Eine Radikaloperation ist nach einer Brachytherapie im Gegensatz zu einer Bestrahlung von Außen weiterhin gut durchführbar. Jahrzentelange ung umfangreiche Langzeitdaten zu Wirkungen und Nebenwirkungen.
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keine Strahlengefahr für das soziale Umfeld des Behandelten bei Abschirmung der Strahlung in der Prostata;
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günstige strahlenbiologische Situation bei langsamer und kontinuierlicher Bestrahlung der Krebszellen und Reparaturmöglichkeit und Regenerationsmöglichkeit der mitbestrahlten gutartigen Zellen;
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zusätzlich selektive Bestrahlung der bekannten Krebsherde in der Prostata, mit der Möglichkeit der Erhöhung der Herddosis in diesen Bereichen ("Microablationsboost")
- Möglichkeit einer "Nachspickung" oder Radikaloperation im Falle eines sog. Lokalrezidives in der Prostata im weiteren Krankheitsverlauf
Literatur
EAU - EANM - ESTRO - ESUR - ISUP - SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2024
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ®) Prostate Cancer Version 1.2025 — Principles of Radiation Therapy
Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline (2022)
R. Djamali-Leonhard: Die permanente interstitielle Brachytherapie
Kontakt
Für eine persönliche Beratung können Sie unter den angegebenen Telefonnummern gerne einen Termin in der Brachytherapiesprechstunde vereinbaren.
Bitte bringen Sie zu diesem Termin alle bereits vorliegenden Unterlagen ihres betreuenden Urologen oder Radiologen mit und notieren Sie sich vorab noch offene Fragen, damit diese gemeinsam mit Ihnen erläutert werden können.
Für eventuelle Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
